| 徐州市心里咨询师协会会员注册登记表 | |||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||
| 身份证号 | 单位 | ||||||||
| 党派 | 住址 | ||||||||
| 单位电话 | 联系电话 | ||||||||
| 微信 | |||||||||
| 第一学历 | 毕业学校 | 证书编号 | |||||||
| 专业 | 获证时间 | ||||||||
| 最后学历 | 毕业学校 | 证书编号 | |||||||
| 专业 | 获证时间 | ||||||||
| 心理咨询师级别.证书编号 | 获证时间 | ||||||||
| 社工证级别.证书编号 | 获证时间 | ||||||||
| 咨询机构名称 | 获证时间 | ||||||||
| 个 人 工 作 经 验 | |||||||||
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介绍人意见 |
介绍人；（签字） 年 月 日 | ||||||||
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协会意见 |
年 月 日 | ||||||||
| 附注；1.以上各项请求如实详细的认真填写，本会将会对您的资料进行审核，审核完成后一定会对 您进行回复，并保证对您的资料完全保密。2.请附上您的个人证件照电子版，必须是正面照，以上各项资料由协会 被档保存。 | |||||||||
